Intakeformulier Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.PrivacyverklaringNaamVoornaamAchternaamGeboortedatum en plaatsAdres (straat, huisnummer, postcode en woonplaats)E-mailadresTelefoonnummerHuwelijkse staatOngehuwdGehuwdGescheidenWeduwnaar/WeduweVrijstaandHeb je kinderenJANeeZo ja, hoeveel:0123 of meerBeroepWat is je voornaamste doel van de afspraakBeschrijf gedetailleerd het probleem.Wanneer en hoe vaak heb je last van het probleem?Wat verandert er als het probleem is opgelostSchrijf 5 voordelen op die je wenst te behalen.Ben je eerder in hypnose geweest en zo ja door wie en wanneer?JaNeeBen je in het afgelopen jaar onder behandeling van een arts geweest?JANEEZo ja, waarvoorBen je ooit behandeld voor hartproblemen/diabetes/epilepsie?GeenHartproblemenDiabetesEpilepsieGebruik je medicijnen?JANEEZo ja welkeHobbysWaar moet je rekening mee houden?Algemene informatieIk heb het formulier naar waarheid ingevuldAkkoordDatum (straat, je Handtekening HandtekeningVerzenden
